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项目办公室

    热线电话: 010-51672247(工作日9:00-11:30,13:00-17:00)
    地      址: 北京市100034信箱23号分箱中华慈善总会万他维项目办公室
    邮寄方式: 项目仅接收邮政特快专递(EMS)信件
    邮      编: 100034
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申请材料和表格一览


一、首次申请患者需邮寄的资料

(一)身份证明 

1. 患者本人身份证复印件1份;

2. 患者本人和所有直系亲属户口本复印件(即患者的父母、配偶、子女);如果家属有死亡的,提供户口本销户记录,死亡者年龄70岁以上不提供死亡证明;

3. 照片:贴在经济评估表上的照片必须是近期一寸彩色照片。

(二)患者经济评估申请表(所有标有中华慈善总会留存页均需邮寄) 

1. 申请表用钢笔或签字笔正楷填写,内容真实,不得涂改;需患者签名处必须由患者本人亲笔签字,患者不会写字可由家属代签,患者本人按手印;

2. “当地民政局或街道部门意见栏”须同时由经办人签署意见、签字并加盖公章。

3. 评估表填写完整后,请将患者保留的部分裁下留存,将剩余整本表格寄到中华慈善总会。

(三)医学条件证明 

1. 《申请人医学条件确认表》原件:注册医生签字、盖章;

2. 多普勒超声心动图报告原件(用药前和用药后),复印件需加盖医院公章;

3. 住院病历复印件:含病案首页、住院志、出院志、右心导管报告原件,复印件均需加盖医院公章。

(四)万他维药品使用证明(低保患者除外) 

在医院或拜耳医药保健有限公司指定的药店至少购买万他维20µg/瓶*30支/盒*3盒(相当于正常给药剂量1个月)的原始发票及相应的购药明细,必须注明购买万他维,发票抬头必须是本人,其他单位的发票无效。

(五)若为低保患者,需另外提供 

1. 低保证复印件(病前低保),低保金领取记录复印件;

2. 所需材料中的复印件均需加区、县级民政局公章。

二、 随访患者需邮寄的资料 

1. 患者随访表原件(需注册医生签字并盖章);

2. 每两个月做的综合评估原件(心超报告和六分钟步行距离测试),需加盖医院公章和注册医生章。

注:每次领取药品时,请在药品外包装上签署患者姓名和领取月份;保存好援助药品包装盒、安瓿瓶。每次领取援助药品时,必须如数交还上次援助药品空包装盒和空安瓿瓶。

三、 再次申请援助项目需邮寄的材料 

1. 再次申请医学条件确认表(需注册医生签字并盖章);

2. 门诊病历(需注册医生签字并盖章);

3. 右心导管报告单(需注册医生和医院盖章);

4. 心超报告单(需注册医生和医院盖章);

5. 六分钟步行距离测试(需注册医生和医院盖章);

6. 购买万他维20µg/瓶*30支/盒*3盒(相当于正常给药剂量1个月)的原始发票及购药明细;

7. 三张一寸白底照片(一年内)。


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